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29.03.2025 - N° 1.947
2 minutes de lecture

Assurance-maladie :
supprimer le tiers payant pour réduire la fraude

Par Philbert Carbon

Philbert Carbon est chargé d’études
à l’Institut de recherches économiques et fiscales (IREF)..

En 2024, l’Assurance maladie a détecté (et empêché) 628 millions d’euros
de fraudes, soit 35% de plus qu’en 2023.

Par rapport à 2020, le préjudice détecté et arrêté a augmenté de près de 400%. A cela, il convient d’ajouter 263 M€ de fraudes évitées grâce à la prévention et aux actions de contrôle a priori.

Pour la Sécu, pas de doute possible : cela est dû à sa redoutable efficacité. Ainsi près de 20 000 actions contentieuses ont été menées en 2024, soit le double de l’année précédente, parmi lesquelles plus de 8 400 procédures pénales et 7 000 pénalités financières. Par ailleurs, six unités d’enquêteurs judiciaires composées de 60 agents dotés de compétences en investigation numérique et de prérogatives judiciaires sont en cours de création. Ces pôles auront le droit d’enquêter sous pseudonyme, d’infiltrer des réseaux frauduleux et d’intervenir le plus en amont possible afin que les services de police ou gendarmerie neutralisent ensuite rapidement les fraudeurs. Dans le même temps, de nouveaux outils ont été déployés pour faciliter le repérage des fraudes, comme Asafo-Pharma, un téléservice à disposition des pharmaciens pour signaler les suspicions de fausses ordonnances. Aujourd’hui, l’Assurance maladie compte 1 600 agents employés exclusivement à la lutte contre la fraude (+10% en un an).

Dans son bilan 2024, la Sécu affirme que l’augmentation est essentiellement due à la fraude aux audioprothèses qui a été multiplié par plus de cinq en un an pour atteindre 115 M€ (contre 21 M€ en 2023). Les autres professions les plus concernées par la fraude sont les pharmaciens (62 M€), les infirmiers (56 M€), les transporteurs sanitaires (42 M€) et les centres de santé (39 M€). Comme l’expliquent Les Échos, « les professionnels de santé sont à l’origine de 68 % du préjudice subi » contre 18 % seulement pour les assurés. En cause, la généralisation du tiers payant : « En évitant au patient d’avancer les frais, c’est en effet l’Assurance maladie qui paie directement le professionnel de santé, parfois tenté de surfacturer des actes ou d’en déclarer des fictifs alors que le patient, dispensé de frais, surveille moins la dépense ».

Par conséquent, plutôt que d’embaucher toujours plus de contrôleurs, il serait pertinent que l’Assurance maladie supprime le tiers-payant. Comme cela se pratiquait avant, les patients régleraient donc les consultations, soins et autres équipements (« dispositifs médicaux ») et se feraient ensuite rembourser par la Sécu.

Bien entendu, ce changement ne serait que la première étape d’une réforme d’ampleur consistant à verser aux salariés leur salaire complet afin qu’ils puissent souscrire à l’assurance maladie de leur choix.