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01.06.2022 - N° 942 Recentrons les soins sur la médecine libérale
Par Bernard Kron  Bernard Kron est chirurgien, membre de l'Académie Nationale de Chirurgie. Il est l'auteur de plus de 200 publications, dont l'ouvrage « Blouses Blanches colère noire », MaxMilo éditions, paru en mars 2021.  Le redéveloppement de la médecine libérale est la seule possibilité de réformer la santé en France. Voici pourquoi.
Deux ans après le début de la crise sanitaire, les Français ont une perception encore positive du système de santé : 68 %
considèrent en effet que sa situation est assez bonne. C’est un
trompe-l’œil. Le même pourcentage considère que celle de l’hôpital est
mauvaise. Ils ont raison car il s’écroule et de plus en plus de
Français sont excédés par les files d’attentes aux urgences.
L’extension des déserts et la crise hospitalière les préoccupent mais ils n’en ont pas saisi l’ampleur. La guerre en Ukraine va entraîner une crise économique telle que sans un profond bouleversement de toute l’organisation son effondrement est une réelle menace à court terme. J’ai analysé les programmes des candidats. Aucun ne propose de solution crédible. Dans sa Lettre aux Français du 3 mars, le candidat Macron parlait de « préserver et même améliorer ce modèle social auquel nous tenons tant et qui a fait ses preuves. » Davantage de solidarité entre les générations, de préventions, de démocratie sanitaire, telles sont ses orientations. Comment le fera-t-il après sa réélection, l’histoire reste à écrire. Selon Emmanuel Macron, le projet de Grande sécu introduit dans le débat politique en 2021 est de rebâtir une « grande démocratie sociale et sanitaire ». Malheureusement, sans un profond bouleversement organisationnel cette préservation sera de plus en plus difficile faute de moyens financiers et humains. La situation réelle est dramatique La dévalorisation du métier de soignants et la réforme des 35 heures ont eu pour effet de démotiver nombre d’étudiants qui se sont tournés vers d’autres études. De plus en plus de femmes médecins se tournent vers le salariat et le temps partiel, refusent les semaines de plus de 50 heures et les gardes de nuit. Leurs collègues masculins sont gagnés par le même phénomène. Tout le système fondé sur la solidarité est en train de s’écrouler, rongé par les déficits qui s’accumulent.
J’analyse depuis plus 20 ans (articles, émissions radiophoniques ou télévisées) cette dramatique situation qui m’a conduit à un diagnostic effrayant : c’est pire à chaque réforme. Cette destruction est organisée et orchestrée par les administrations de l’État et les Lois santé successives. L’incurie des mesures prises bien avant l’année 2020 a entrainé la multiplication des grèves et des manifestations, principalement tout au long de l’année 2019. Malgré la saturation des urgences et la surcharge hivernale des réanimations, rien n’a été fait avant l’arrivée du covid. Les soignants ont été envoyés au combat sans armes et sans protection lors de la première vague. Depuis le 15 octobre 2020 ils manifestaient contre les décisions insuffisantes du Ségur de la santé. À la suite de plus de 600 plaintes déposées contre certains ministres une information judiciaire a été ouverte par la Cour de justice de la République. La nécessité de prendre des précautions draconiennes pour éviter les contaminations des futurs opérés et la pénurie de personnels ont entrainé des centaines de milliers de déprogrammations. Des interventions chirurgicales sont de nouveau déprogrammées depuis l’automne 2021. Beaucoup de blocs sont fermés alors qu’un million d’actes sont en attente. Il faudra au moins deux années pour rattraper ce retard, sachant que ces patients n’ont pas été orientés vers les cliniques libérales. Uniquement en cancérologie, la perte de chance était estimée par Axel Kahn à 10 %, faute de dépistage et de prise en charge. Comment résoudre cette équation ? C’est un redoutable défi que les candidats n’ont pas relevé dans leurs programmes. La pandémie toujours en cours menace de faire exploser tout ce système à bout de souffle. Quelles sont les solutions ? Il faut d’urgence revoir la formation des médecins généralistes pour raccourcir le cursus. Il faut poser la question tabou de savoir s’il ne faut pas revenir en arrière, vers la formation et l’excellence pour sauver tout le système, observer ce qui marchait à l’époque où la santé en France était au premier rang des pays de l’OCDE. Il y a 20 ans, le système de soins français était très performant. Le responsable à l’hôpital c’était le chef de service et l’on formait de très bons médecins libéraux. Il faut combiner la qualité et la compétence apprises par le compagnonnage à l’hôpital avec moins d’administration et davantage de soignants. Pourquoi a-t-il été sacrifié ? Parce que l’État ne veut pas que l’on s’oppose à sa politique. Les élus font tout pour se faire réélire, gare à ceux qui s’y opposent. J’en ai été le spectateur, puis la victime avec la politique de fermeture de nombreuses cliniques privées, la première étape de la destruction de la médecine libérale et humaniste. Ce ne sont pas ceux qui ont participé à cette destruction qui pourraient reconstruire. Je ne crois ni aux assises de la santé ni aux grands-messes, mais au retour de l’excellence. Il faut redonner toute sa place à la médecine de ville et réformer l’hôpital afin qu’il privilégie la prise en charge des pathologies lourdes. La réforme des études médicales C’est la mère de toutes les batailles. Il faut d’abord repenser totalement les deux premiers cycles. Le numerus clausus supprimé à l’entrée des études est maintenu pour l’entrée en deuxième année. Il est limité à dix mille, alors qu’il faudrait 20 000 étudiants en formation pour résorber les déserts médicaux, mais pas avant dix années. Le deuxième cycle doit être réformé La réforme doit être tournée vers la clinique et la thérapeutique pour donner accès à l’Internat dès la cinquième année. Cela permettrait de mettre sur le marché des milliers de médecins généralistes. Dès le deuxième cycle, il faut identifier les vocations vers les spécialités cliniques et techniques. Les concours permettaient un accès précoce à cette formation élitiste grâce à des stages de grande qualité. Ils ne peuvent pas être accessibles à tous. On formait un bon médecin en 7 ans et il fallait 10 années aux plus travailleurs qui réussissaient à tous les concours pour devenir des chirurgiens qualifiés capables d’assurer les gardes. Le numerus clausus est trop sévère dans certaines spécialités. Ainsi il faudrait former davantage de chirurgiens et de réanimateurs alors que le nombre de postes d’internes pour la réanimation ne remplace que les départs à la retraite. L’Hôpital ne pourra être sauvé que par le développement des soins de la ville Avec 30 milliards de dettes et des dépenses en augmentation de 4 % chaque année, une vraie révolution s’impose. Le mammouth administratif devra perdre du poids pour dégager les économies nécessaires et libérer les énergies. Ce n’est pas l’orientation choisie. La régionalisation des structures administratives avec les GHT et des ARS qui les coiffent est inutile et coûteuse. L’autonomie des hôpitaux serait plus logique avec des accords directs de coopérations entre établissements. Cette nouvelle organisation serait plus souple et moins onéreuse en personnels administratifs. L’organisation des services vers le soin Le pouvoir doit être rendu aux chefs de service en supprimant tous les intermédiaires entre les équipes de soignants et les directions, notamment les pôles. Il faut libérer les chefs de services afin qu’ils puissent se consacrer aux malades, gérer leurs équipes et s’occuper des étudiants. Seuls des stages de qualité permettraient de raccourcir les cursus et de former davantage de médecins de ville pour assurer à nouveau les gardes. La réforme et la revalorisation des carrières des soignants devront permettre davantage de disponibilité pour le soin. La triple fonction, soins, enseignements et recherche des médecins est grevée par des tâches administratives de plus en plus chronophages. Les statuts devront être réformés afin de laisser davantage de temps pour soigner. Le temps partiel, les fonctions purement soignantes devront être multipliées. Ce vaste programme qui nécessite de tourner le dos au tout administratif et à la multiplication des agences. Lassés par la pensée unique, technocratique et administrative, les soignants savent comment entrer en guerre contre elle si de nouvelles mesures radicales ne sont pas prises rapidement. La simplification de la gouvernance doit être une priorité absolue. Nos politiques, les yeux rivés sur les sondages et leur réélection prochaine ne semblent pas capables de prendre les bonnes décisions, et préférent soigner leur popularité. Cela nécessiterait « du sang, de la sueur et des larmes » et surtout une carrure d’homme d’État. Conclusion « Tout n’est pas politique, mais la politique s’intéresse à tout. » Machiavel
C’est elle qui a détruit tout ce qui marchait bien pour la santé car « cette roue tourne à vide », les yeux rivés sur les futures élections. Sans redorer le blason de la médecine de ville il n’y aura pas de solution.
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